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Der ambulante Versicherungsschutz

Eine ambulante Behandlung ist eine Behandlung, die in der Arztpraxis oder aber im Ambulatorium eines Krankenhauses stattfindet. Dazu zählen nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Krankheitskosten und Krankentagegeldversicherung (MB/KK94) folgende Leistungen:


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nach obenVorsorgeuntersuchungen

Gemäß §1 MB/KK AVB gehören zur Vorsorge:
  • Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft und Entbindung
  • ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen: Krebsvorsorge, Herz-Kreislauf-Check, Kindervorsorge U1-U9

Viele Versicherer gehen sogar über diese Vorsorgeuntersuchungen hinaus und leisten auch bei anderen Vorsorgeuntersuchungen.

 

nach obenHeilpraktikerbehandlung

Nach §4 Abs.2 MB/KK AVB gilt:

...(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei.

Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.

 

nach obenAlternative Heilmethoden

Methoden, die nicht der Schulmedizin zuzuordnen sind, werden als alternative Heilverfahren bezeichnet.
Angeboten werden solche Verfahren von Heilpraktikern und verstärkt auch von Ärzten.

Private Krankenversicherungen erstatten ab dem Basistarif auch Kosten für alternative Heilverfahren. In welchem Umfang dies geschieht, hängt von dem gewählten Tarif und dem Angebot der Versicherung ab.

Bereits seit 2006 ist Akupunktur bei chronischen Rücken- oder Knieschmerzen in den Regelkatalog aufgenommen.
Gesetzlich Versicherte müssen mit ihrer Krankenkasse abklären, ob und in welcher Höhe Kosten für alternative Heilmethoden übernommen werden.
 

nach obenSehhilfen

Nach §4 Abs. 2 und 3 MB/KK AVB gilt:

...(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.

...(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs.2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.
Brillen zählen zu den Hilfsmitteln.

Je nach Tarif und Gesellschaft unterscheiden sich die Erstattungen für Brillen und Sehhilfen.
Meist wird eine zwischen Brillengestell und Brillengläsern unterschieden. Dabei werden Kosten für Gestelle oft begrenzt. Hochwertige Tarife ersetzen Gläser zu 100 Prozent.
 

nach obenHilfsmittel

  • Brillengläser und -gestelle und Kontaktlinsen
  • Bandagen
  • orthopädische Einlagen
  • orthopädische Schuhe
  • Bruchbänder
  • Gummistrümpfe
  • Laibbinden
  • Katheder
  • Gehstützen
  • künstliche Gliedmaßen
  • Körperersatzstücke (Brustprotesen)
  • Hörgeräte
  • Rollstühle
  • Heimdialysegeräte

Vorsicht! Dieser Begriff ist nicht in den AVB geregelt. Also ganz genau die allgemeinen Bedingungen der Versicherung studieren.

 

nach obenHeilmittel

Nach §4 Abs. 2 und 3 MB/KK AVB gilt:

...(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.

...(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs.2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Als Heilmittel gelten z.B.:

  • Inhalationen
  • Krankengymnastik
  • Hydrotherapie und Packungen
  • Wärmebehandlung
  • Massagen
  • Licht- und Elektrotherapie
 

nach obenArznei- und Verbandmittel

Nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) haben alle Versicherten Anspruch auf Versorgung mit

  • apothekenpflichtigen Arzneimitteln
  • Versorgung mit Verbandmitteln
  • Harn- und Blutteststreifen

Bis zu einem Festpreis und abzüglich gesetzlich festgelegter Zuzahlungen übernehmen Krankenkassen die Kosten für verordnete Arzneimittel.
Die Zuzahlungen betragen 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro.

Versicherte unter 18 Jahren sind von der Zuzahlung befreit.

Während eines Kalenderjahres sind Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Diese beträgt zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die aufgrund derselben Erkrankung (z.B. chronisches Asthma) in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze ein Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Als Arzneimittel gelten nicht:

  • Nähr- und Stärkungsmittel
  • Badezusätze
  • kosmetische Entfernungsmittel
  • Desinfektionsmittel
  • Weine
  • Mineralwasser

Von der Versorgung ausgeschlossen sind folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel:

  • Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
  • Mund- und Rachentherapeutika (ausgenommen bei Pilzinfektionen),
  • Abführmittel
  • Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

Arzneimittel bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sind ebenfalls von der Versorgung ausgeschlossen. Insbesondere betrifft die Mittel zur Behandlung erektiler Dysfunktionen, zur Steigerung und zum Anreiz der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses.

 

nach obenambulante Psychotherapie

Auch hier ist die nachgewiesene medizinische Notwendigkeit Vorraussetzung für eine Kostenübernahme. Die ambulante Psychotherapie ist dabei von einem Facharzt durchzuführen.

Viele Gesellschaften verlangen einen Bericht, bevor sie eine Leistungszusage geben. Außerdem ist die Anzahl der Therapiesitzungen meistens nach oben begrenzt.

Bei schulischen Problemen, Erziehungshilfen oder bei Ehekrisen wird i.d.R. nicht geleistet.
 

nach obenArzthonorare ambulant nach GOÄ

Die Abkürzung GOÄ steht für: Gebührenordnung für Ärzte. Dabei handelt es sich um die Berechnungs- und Vergütungsgrundlage für Arztleistungen, die nicht von der Sozialversicherung abgedeckt werden.

Dem Arzt stehen zu:

  • Gebühren für ärztliche Leistungen
  • Entschädigungen; z.B. Wegegeld
  • Ersatz von Auslagen

Im Rahmen der GOÄ, heißt es:

  • bis zu 1,5 - fachen Satz für technische Leistungen
  • bis 2,3 - fachen Satz für ärztliche Leistungen

Die Leistungsübernahmen finden Sie in den Tarifbedingungen Ihrer PKV.

Bitte beachten Sie: Jede Versicherung hat ihre eigenen Tarife, woraus sich entsprechende Leistungsunterschiede ergeben. Lassen Sie sich daher ausführlich beraten, bevor Sie eine Entscheidung treffen!
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